1. Inleiding

Gedurende de jaren ’90 is ondernemerschap door medisch specialisten uitgegroeid tot een invloedrijk fenomeen binnen het zorglandschap van veel Westerse landen. Vanaf het begin van de jaren ’90 marktprikkels en concurrentie tussen zorgaanbieders geïntroduceerd. Dit resulteerde in een groei van ondernemerschap in diverse landen.

Ondanks de positieve perceptie en het gunstige klimaat ten aanzien van ondernemerschap door medisch specialisten gedurende deze periode, bleef het in Nederland een relatief zeldzaam fenomeen. De grote meerderheid van medisch specialisten bleef werkzaam binnen ziekenhuizen en liet het starten van ZBC’s over aan enkele ondernemers. Daarnaast resulteerden de ondernemende ambities van medisch specialisten soms in conflicten met ziekenhuismanagement die zich overvallen voelde door deze aspiraties. Deze observaties vormde de basis voor de vraag die wordt beantwoord in het promotieonderzoek:

Wat drijft ondernemerschap door medisch specialisten en hoe kan latent ondernemerschap binnen ziekenhuizen worden opgespoord en ontwikkeld?

Bij de beantwoording wordt onderscheid gemaakt tussen factoren die gerelateerd zijn aan (1) de dynamiek op sector- en organisatie niveau en (2) individuele eigenschappen bestaande uit motivationele behoeften en de inschatting van het eigen ondernemend vermogen.

2.  Literatuuronderzoek naar ondernemerschap binnen ziekenhuizen

Uit resultaten van het literatuuronderzoek blijkt dat de door medisch specialisten ervaren afhankelijkheid van ziekenhuismanagement is toegenomen als gevolg van hervormingen van de gezondheidszorg die hebben geleid tot een sterkere nadruk op de bedrijfsmatige logica die de nadruk legt op waardecreatie, kostenbeheersing en efficiency. De groeiende invloed van de bedrijfsmatige logica ging ten koste van de logica van het medisch professionalisme waarin medisch specialisten van oudsher zijn verankerd. Deze professionele logica beschouwt de artspatiënt relatie als centrale spil in het zorgproces en hecht veel waarde aan maximalisatie van de zorgkwaliteit.

Medisch specialisten hebben verschillende competitieve houdingen ontwikkeld als gevolg van de toegenomen invloed van de bedrijfsmatige logica. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen een defensieve- en transformatieve houding. Als onderdeel van een defensieve houding ten aanzien van de bedrijfsmatige logica hebben sommige artsen hun toevlucht gezocht in ondernemend gedrag om daarmee hun traditionele dominante positie en professionele autonomie te beschermen binnen nieuwe organisatorische entiteiten zoals een ZBC’s.

Aan de andere kant zijn artsen met een transformatieve houding ten aanzien van de professioneel medische logica meer geneigd om ondernemende elementen uit de bedrijfsmatige logica van het management te adopteren, daarbij aangemoedigd door het vooruitzicht van meer autonomie en inkomen.

3. Kwalitatief onderzoek naar de interne dynamiek binnen ziekenhuizen en ZBC’s

Het kwalitatieve onderzoek beschreven in dit hoofdstuk bestaat uit twee stappen. Als onderdeel van stap één zijn vijftien medisch specialisten en acht managers in vier ziekenhuizen geïnterviewd om de theorie te funderen met betrekking tot de invloed van de interne organisatie dynamiek op ondernemerschap door medisch specialisten. Vervolgens zijn als onderdeel van stap twee, twaalf medisch specialisten en zeven managers in twaalf ZBC’s geïnterviewd om daarmee het type verandering vast te stellen dat samenhangt met de oprichting van een ZBC.

De resultaten uit stap één tonen aan dat medisch specialisten worden beïnvloed door interne organisatiedynamiek veroorzaakt door ervaren afhankelijkheid en ontevredenheid ten aanzien van het management en de relatieve verankering in één van de twee soms conflicterende logica’s. Deze dynamiek doet zich voor op het niveau van het ziekenhuis en dat van de maatschap of vakgroep. De motivatie om een nieuwe ZBC te starten varieert afhankelijk van de logica waarin de artsen zijn verankerd.

Uit de resultaten van stap twee blijkt dat het oprichtingsproces van een ZBC kan worden beschouwd als een proces van sedimentatie. Hierbij worden elementen uit de bedrijfsmatige logica als het ware ‘gelijmd’ op de reeds aanwezige medisch professionele logica van medisch specialisten.

4. Persoonlijke belangen van medisch specialisten in ziekenhuizen en ZBC’S

Belangen van medisch specialisten zijn sterk van invloed op de interne organisatiedynamiek in ziekenhuizen. Desondanks is relatief weinig bekend over de inhoud en structuur van de belangen van medisch specialisten. Doel van dit onderzoek is dan ook een structureel model van belangen van medisch specialisten te ontwikkelen en te schatten.

Op basis van literatuur en 27 semigestructureerde interviews met medisch specialisten is een vragenlijst ontwikkeld bestaande uit tien belangen. Vervolgens hebben 1.475 medisch specialisten in Nederland deze vragenlijst online ingevuld.

Uit de resultaten blijkt een onderscheid tussen één primair belang namelijk ‘patiënten zo goed mogelijk helpen’ en negen secundaire belangen. Op basis van verdere factor analyse werden binnen de secundaire belangen drie oriëntaties onderscheiden te weten: Werk, setting en leven.

De waarde die aan de verschillende belangen wordt gehecht verschilt tussen specialismen en type ziekenhuizen. Hierbij is de invloed van het type ziekenhuis op de waarde die aan belangen wordt gehecht sterker dan het type specialisme. Inzicht in het relatieve belang dat aan verschillende belangen wordt gehecht kan managers en beleidsmakers helpen beleid te formuleren dat de ontwikkeling van gedeelde belangen ondersteunt. 

5. Ondernemerschap door medisch specialisten verklaard.

Reeds lang wordt de combinatie van institutionele- en ondernemerschaptheorie gezien als potentieel waardevol om verschillen in het ontstaan van ondernemerschap te verklaren. Dit onderzoek had als doel dit potentieel te ontginnen.

Voor dit onderzoek naar het ontstaan van ondernemerschap onder medisch specialisten binnen ziekenhuizen, is het neo-institutionele model gebruikt van Greenwood and Hinings. Op basis van dit model wordt de interne dynamiek binnen ziekenhuizen gedefinieerd als een samenspel van de door medisch specialisten gepercipieerde afhankelijkheid van het management, (on)tevredenheid met de mate van facilitering door het management bij het nastreven van de persoonlijke belangen en de relatieve verankering in bepaalde logica’s. Vervolgens is het model onder andere aangepast door de intentie om te gaan ondernemen op te nemen als een uitkomstvariabele. Het nieuwe model is vervolgens geoperationaliseerd en getest.

Op basis van een grootschalig onderzoek onder medisch specialisten in Nederlandse ziekenhuizen (n=1.430), werd ondersteuning gevonden voor de vooraf geformuleerde hypothesen die intra-organisatiedynamiek relateren aan de intentie van medisch specialisten om te gaan ondernemen.

Verder bleek de inschatting van het eigen ondernemend vermogen positief gerelateerd aan latent ondernemerschap van individuele medisch specialisten, terwijl de inschatting van de capaciteiten van de organisatie hier negatief aan gerelateerd bleek. Ook werd bewijs gevonden voor de verbondenheid tussen markt- en institutionele turbulentie. Daar waar turbulentie in de markt een negatieve invloed heeft op de door medisch specialisten gepercipieerde afhankelijkheid ten opzichte van het management, blijkt de institutionele turbulentie juist een positieve invloed op deze gepercipieerde afhankelijkheid te hebben.

Samenvattend heeft dit onderzoek geresulteerd in een model om latent ondernemerschap mee te kunnen identificeren en verklaren.

6. Motivationele behoeften als voorspellers van latent ondernemerschap

Tenslotte is de invloed onderzocht van motivationele behoeften en de inschatting van het eigen kunnen van medisch specialisten op hun intentie om een ZBC op te richten.

Op basis van data verkregen uit een grootschalige meting onder medisch specialisten werkzaam binnen ziekenhuizen in Nederland (n=1.430), werden beschrijvende statistieken en factor analyses uitgevoerd in relatie tot motivationele behoeften, inschatting van het eigen ondernemend vermogen en de intentie om te ondernemen binnen verschillende soorten ziekenhuizen en typen specialisten. Daarnaast werden met behulp van ‘structural equation modelling’ technieken de relaties tussen deze constructen onderzocht.

De behoefte aan autonomie en de inschatting van het eigen ondernemend vermogen bleken positief samen te hangen met de intentie om te gaan ondernemen, terwijl de behoefte om ergens bij te horen hier een negatieve invloed op heeft. De behoefte om iets te bereiken en de behoefte invloed uit te oefenen bleken positief maar indirect van invloed op de intentie om te gaan ondernemen. Daarnaast bleken de behoefte aan autonomie en de inschatting van het eigen ondernemend vermogen significant hoger binnen ZBC’s vergelijken met STZ-ziekenhuizen en UMC’s (p<0.01). De intentie om te gaan ondernemen bleek hoger bij medisch specialisten in snijdende specialismen dan in beschouwende specialismen (p<0.01). Op basis hiervan kan worden geconcludeerd dat motivationele behoeften, de inschatting van het eigen ondernemend vermogen en de intentie om te gaan ondernemen niet homogeen verdeeld zijn over typen ziekenhuizen en specialismen.